Wichtige Informationen in aller Kürze
Umschriebene Knorpeldefekte (chondrale Läsionen) oder Knorpel-Knochen-Defekte (osteochondrale Läsionen - OCL) sind am oberen Sprunggelenk nicht selten. Hier sind in der Regel der Knorpel und der darunterliegende Knochen des Talus beteiligt. Die häufigste Ursache für eine OCL ist die Knöchelverletzung, wie häufig wiederkehrende Umknickverletzungen und Sprunggelenksbrüche. Tritt die Läsion nach einem definierten Trauma auf, spricht man von einer akuten osteochondralen Fraktur, der Taluskantenfraktur („flake fracture“).
Es gibt jedoch auch nicht‑verletzungsbedingte Ursachen für osteochondrale Läsionen, wie angeborene Faktoren, Bandinstabilitäten, ein spontanes umschriebenes Absterben von Knochenanteilen, eine Steroidbehandlung (Kortison), Embolien (losgelöste Blutgerinnsel) und hormonelle Störungen. Hier kommt es zu chronischen Läsionen (Osteochondrosis dissecans tali).
Nicht immer lassen sich akute von chronischen Läsionen unterscheiden!
Man kann davon ausgehen, dass in weit über 90% der Fälle Knorpel-Knochen-Läsionen am äußeren Talus unfallbedingt sind, während innenseitige Läsionen eher andere Ursachen haben.
Behandlungsablauf - umschriebene Knorpeldefekte (OCL)
Symptome
Die klinische Symptomatik einer OD ist unspezifisch und oft schwierig von anderen Verletzungen des Sprunggelenkes abzugrenzen. Häufig kommt es erst nach dem Lösen des Dissekats aus dem Knorpelbett zu Beschwerden. Aus diesem Grund wird auch von einer höheren Inzidenz ausgegangen, als bisher in Studien beschrieben wurde.
Anamnestisch werden plötzliche belastungsabhängige Schmerzen mit vermindertem Aktivitätsniveau ohne adäquates Trauma und/oder mit symptomfreiem Intervall nach Distorsionen sowie Schwellungen und Blockierungen im Sprunggelenk, angegeben.
Gezielt wird in der Anamnese nach möglichen Distorsionstraumata, Instabilitätsgefühlen und Blockierungserscheinungen gefragt.
Typische Symptome sind dann ein belastungsabhängiger Schmerz aus der Tiefe des Gelenks.
Die Einteilung der Läsion findet z.B. nach Berndt und Harty statt.
Diagnostik
Eine klinische Untersuchung ist essentiell, um Begleitpathologien zu erkennen, die ursächlich sind für eine OCL oder diese unterhalten. Daneben sind Röntgenbilder des belasteten OSG in mindestens zwei Ebenen und ggf. eine Ganzbein-Standaufnahme nötig. Zudem ist meist ein MRT und/oder eine CT nötig. Manchmal kann auch ein SPECT-CT notwendig sein.
Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) erfüllt eine wichtige diagnostische und therapeutische Funktion und ermöglicht eine direkte Beurteilung aller intraartikulären Strukturen mit einer begrenzten chirurgischen Invasivität.
Konservative Therapie
Die Therapie einer OCL richtet sich nach den Symptomen, der Ausprägung und dem Patientenalter. Asymptomatische Läsionen, die als Zufallsbefund in der Bildgebung detektiert werden, können konservativ bleiben. Das gilt auch für OD der Stadien I und II und kleine Typ III-Läsionen nach Berndt und Harty.
Therapie: mehrwöchige Sportpause, mit oder ohne die Gabe von NSAR.
Im Wachstumsalter und bei akuten Verletzungen sowie stabilen Knochen-Knorpelfragmenten sind konservative Maßnahmen am vielversprechendsten.
Nach ca. sechs Wochen wird dann in der Regel ein erneutes MRT durchgeführt, um den Therapieerfolg zu beurteilen.
Unterstützend zur operativen Knorpeltherapie kann Hyaluronsäure oder PRP in das Gelenk gespritzt und Physiotherapie gemacht werden. Dabei ist mittlerweile anerkannt, dass eine sogenannte Prärehabilitation (Training, Physiotherapie) vor der Operation das Ergebnis der Operation positiv beeinflusst.
Operative Therapie
Eine chirurgische Behandlung ist besonders bei Patienten mit symptomatischen, fokalen OCLs ratsam, bei denen die nichtoperative Behandlung fehlgeschlagen ist und bei Patienten mit einem akuten, verschobenen bzw. instabilen Fragment.
Abhängig von der Größe der Läsion stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Diese können arthroskopisch oder, sollte der Defekt arthroskopisch nicht zugänglich sein, über eine Abtrennung des Innenknöchels erfolgen.
Neben der Knorpeltherapie ist die Behandlung einer Fehlstellung oder einer Instabilität des Rückfußes essentiell, da diese Faktoren mitursächlich für die Entstehung einer OCL sein können oder aber deren Ausheilung verhindern.
Nachbehandlung: Die Nachbehandlung beinhaltet das Tragen eines hohen Walkers für mindestens sechs Wochen ohne Belastung.
